logo

Kwestionariusz konsultacji zdrowotnej i oddechowej dla dorosłych

Przed rozpoczęciem współpracy proszę o wypełnienie krótkiego formularza, który pozwala lepiej poznać potrzeby. Dzięki zebranym informacjom mogę odpowiednio dopasować zakres wsparcia.

(praca siedząca / zmianowa / fizyczna / stresująca)
Wybrana wartość: 0
Czy rozpoznano u Ciebie:
Podaj jeśli występują.
Podaj jeśli wystąpiły.
Podaj jeśli wystąpiły.
Podaj jeśli wystąpiły.
Jeśli tak to jak często?
Wybrana wartość: 0
Wybrana wartość: 0
Wybrana wartość: 0
Wybrana wartość: 0
Aktywność fizyczna
Podaj ilość, np 0,1,2 itd
Czy budzisz się wypoczęty?
Czy śpisz z otwartymi ustami?
Jak najczęściej oddychasz w ciągu dnia?
Czy chrapiesz?
Czy ktoś zauważył bezdechy?
Czy budzisz się z:
Czy nos jest drożny?
Czy masz:
Czy podczas wysiłku oddychasz ustami?
Czy odczuwasz:
Czy często:
Czy zdarzały Ci się:
Wybrana wartość: 0
Wpisz ilość sekund
Jak często wypróżniasz się?
Kliknij tutaj aby zobaczyć grafikę przedstawiającą skalę Bristolska.
Czy występują:
Wpisz ilość
Wpisz ilość L
Wpisz ilość
Alkohol
Papierosy
Czy miesiączki nadal występują?
Pytanie przeznaczone dla kobiet
Czy cykle są regularne?
Pytanie przeznaczone dla kobiet
Czy występują bolesne miesiączki?
Pytanie przeznaczone dla kobiet
Czy byłaś w ciąży?
Pytanie przeznaczone dla kobiet
Pytanie przeznaczone dla kobiet
Pytanie przeznaczone dla kobiet
Pytanie przeznaczone dla kobiet
Czy obecnie karmisz piersią?
Pytanie przeznaczone dla kobiet
Czy stosujesz hormonalną terapię zastępczą lub antykoncepcję hormonalną?
Pytanie przeznaczone dla kobiet
Czy zauważasz:
Pytanie przeznaczone dla kobiet
Czy zauważasz:
Pytanie przeznaczone dla mężczyzn
Dodatkowe objawy
Czy urodziłeś/-aś się:
Sposób porodu
Jak byłeś/-aś karmiony/-a?
Czy w dzieciństwie występowały:
Czy usuwano:
Czy nosiłeś/-aś aparat ortodontyczny?
Czy zauważasz u siebie:
Co chciałbyś/-abyś poprawić dzięki współpracy?