logo

Kwestionariusz konsultacji zdrowotnej i oddechowej
dla dziecka

Przed rozpoczęciem współpracy proszę o wypełnienie krótkiego formularza, który pozwala lepiej poznać potrzeby. Dzięki zebranym informacjom mogę odpowiednio dopasować zakres wsparcia.

Główna potrzeba lub „brak objawów, profilaktyka” / „nie wiem, chcę ustalić”:
Początek, częstość i przebieg. Jeśli wiesz: co poprzedziło początek, nasila lub pomaga? Inaczej wpisz „nie wiem”:
Samopoczucie fizyczne i dolegliwości
Wpisz inne jeśli powyższe nie odpowiadają.
Układ nerwowy i samopoczucie psychiczne
Wpisz inne jeśli powyższe nie odpowiadają.
Wybrana wartość: 0
Oceń przeciętny poziom, nie tylko dzisiejszy dzień.
Wybrana wartość: 0
Oceń przeciętny poziom, nie tylko dzisiejszy dzień.
Wybrana wartość: 0
Oceń przeciętny poziom, nie tylko dzisiejszy dzień.
Wybrana wartość: 0
Oceń przeciętny poziom, nie tylko dzisiejszy dzień.
Układ pokarmowy
Wpisz inne jeśli powyższe nie odpowiadają.
Częstość wypróżniania
Wygląd kału
Jedzenie i picie
Wykluczane produkty i powód; albo „brak” / „nie wiem”:
Sen i regeneracja
Oddech
Ważne choroby, zabiegi, hospitalizacje; albo „brak znanych” / „nie wiem”:
Jeśli tak: najważniejsze ustalenie; jeśli nie wiesz lub nie dotyczy, pozostaw puste.
Nazwy, dawki i częstotliwość; albo „nie przyjmuję” / „nie wiem”:
Antybiotyk w ostatnich trzech miesiącach?
Na co i jaka reakcja? Rozpoznana / podejrzewana; albo „brak znanych” / „nie wiem”:
Rozwój i wzrastanie
Karmienie niemowlęcia
Najważniejsza zmiana; co już pomaga? Albo „chcę ustalić na spotkaniu”:
Np. czas, energia, budżet, obowiązki lub inne.