logo

Kwestionariusz konsultacji zdrowotnej i oddechowej
dla dziecka

Przed rozpoczęciem współpracy proszę o wypełnienie krótkiego formularza, który pozwala lepiej poznać potrzeby. Dzięki zebranym informacjom mogę odpowiednio dopasować zakres wsparcia.

(od kiedy, jak często, co nasila / łagodzi):
Poród
Przebieg ciąży / porodu
Jeśli wystąpiły
Jeśli występują
Jeśli występują
Jeśli występują
Jeśli występują
Jeśli występuje
Jak często dziecko choruje?
Najczęstszy charakter infekcji
Antybiotyki w ostatnich 12 miesiącach
Jeśli była
Przewlekły katar / zatkany nos
Powiększone migdałki / trzeci migdał
Stolec
Konsystencja
Dolegliwości
Apetyt
Refluks / nieprzyjemny zapach z ust
Regularne posiłki
Źródło białka w większości dni
Warzywa / owoce
Wpisz pojemność w ml lub szklankach
Słodycze / słodkie napoje:
Opisz w skrócie przykładowy dzień jedzenia
Np. suchość, wysypka (AZS), świąd, inne
Np.głowy, nóg lub mięśni, stawów, inne
Marznięcie lub nadmierna potliwość
W spoczynku dziecko oddycha
Usta w spoczynku
Pozycja języka w spoczynku
Oddech w spoczynku jest
Tor oddechowy
Drożność nosa w dzień
Podczas mówienia lub czytania
Wzdychanie lub ziewanie bez senności
Usta podczas snu
Chrapanie
Oddech podczas snu
Pozycja snu
Wybudzenia
Rano
Ślinienie lub mokra poduszka
Zgrzytanie zębami
Częsty katar bez infekcji
Nawracające krwawienia z nosa
Wady zgryzu / aparat / terapia miofunkcjonalna
Nawyki
Jeśli została zaznaczona odpowiedź "inne" powyżej
Energia w ciągu dnia
Tolerancja wysiłku względem rówieśników:
Zadyszka przy zwykłej aktywności
Przerwy podczas zabawy lub treningu
Po wysiłku powrót do spokojnego oddechu
Rodzaj, ile razy, czas
Koordynacja i równowaga
Bóle lub zawroty głowy przy wysiłku
Zasypianie
Czas snu, pora zasypiania, godzina pobudki
Koncentracja
Regulacja emocji
Nadwrażliwości
Jeśli została zaznaczona odpowiedź "inne" powyżej
Jeśli tak to jakie